Форма программы социальной адаптации
Приложение
к социальному контракту
Программа социальной адаптации
Наименование органа социальной защиты населения муниципального района
(городского округа) ______________________________________________________.
Получатель социальной помощи на основе социального контракта:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., место жительства либо пребывания)
Дата начала действия социального контракта ________________________________
Дата окончания действия социального контракта _____________________________
Намечаемые
действия: _________________________________________________________________
Дополнительная информация для безработных (неработающих):
|
Профессия |
Последнее место работы, причины увольнения |
Стаж работы общий |
Стаж работы на последнем месте |
Последняя занимаемая должность |
Длительность периода без работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) ___________ 20___ г.
|
Мероприятие |
Срок исполнения |
Ответственный специалист |
Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги |
Отметка о выполнении |
Результат (оценка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: __________________________________.
Необходимое взаимодействие:
- с органом службы занятости _____________________________________________;
- с органом здравоохранения ______________________________________________;
- с органом образования __________________________________________________;
- другие контакты ________________________________________________________.
Подпись специалиста: _______________________ Дата _________________________
2. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) __________ 20___ г.
|
Мероприятие |
Срок исполнения |
Ответственный специалист |
Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги |
Отметка о выполнении |
Результат (оценка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: __________________________________.
Необходимое взаимодействие:
- с органом службы занятости _____________________________________________;
- с органом здравоохранения ______________________________________________;
- с органом образования __________________________________________________;
- другие контакты ________________________________________________________.
Подпись специалиста: __________________ Дата ______________________________
Виды предоставляемой помощи:
|
Ежемесячное пособие |
Единовременное пособие |
|
|
|
В случае единовременного пособия:
Смета затрат:
|
Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п. |
Сумма, рублей |
|
|
|
|
Итого: |
|
Заключение об ожидаемой эффективности проведенных мероприятий
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата "___" _______ 20__ г.
Подписи сторон
Орган социальной защиты
населения муниципального
района (городского округа) Заявитель
________________ (подпись) __________________ (подпись)
___________________ (дата) __________________ (дата)
М.П.