Форма заявления на социальный контракт

Руководителю _________________________

(наименование органа социальной защиты населения  муниципального

района (городского округа)

от гр. _______________________________,

адрес регистрации ____________________,

адрес фактического проживания ________,

_____________________________________,

паспортные данные

 (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

______________________________________

_____________________________________,

телефон ______________________________

 

Заявление

об оказании государственной социальной помощи

на основании социального контракта

 

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта ________________________________________________________________

 

по направлению / направлениям (желаемое подчеркнуть):

а) по поиску работы;

б) по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности;

в) по реализации мероприятия по ведению личного подсобного хозяйства;

г) по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации.

Все совершеннолетние  члены  семьи  трудоспособного  возраста  согласны на заключение социального контракта:

________________(подпись)________________________________________

________________(подпись)________________________________________

________________(подпись)________________________________________

________________(подпись)________________________________________

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями областного бюджетного учреждения социального обслуживания «Комплексный центр социального обслуживания населения _________________ Курской области» или организации социального обслуживания семьи и детей не возражаю.

 

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)

Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время

Образование для лиц старше 15 лет

1

2

3

4

5

6

 

 

Заявитель

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

1

2

3

4

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: в таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

 

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления:

№ п/п

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)

1.

 

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

 

 

 

 

Государственные пенсии

 

 

 

 

ЕДВ

 

 

 

 

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть

 

 

 

 

Полученные алименты

 

 

 

 

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. -

указать их вид)

 

 

 

 

Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

 

 

 

 

2.

 

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

 

 

 

 

Государственные пенсии

 

 

 

 

ЕДВ

 

 

 

 

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

нужное подчеркнуть

 

 

 

 

Полученные алименты

 

 

 

 

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. -

указать их вид)

 

 

 

 

Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

 

 

 

 

3.

 

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

 

 

 

 

Государственные пенсии

 

 

 

 

ЕДВ

 

 

 

 

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

нужное подчеркнуть

 

 

 

 

Полученные алименты

 

 

 

 

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. -

указать их вид)

 

 

 

 

Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

 

 

 

 

4.

 

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

 

 

 

 

Государственные пенсии

 

 

 

 

ВДВ

 

 

 

 

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

нужное подчеркнуть

 

 

 

 

Полученные алименты

 

 

 

 

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. -

указать их вид)

 

 

 

 

Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

 

 

 

 

 

Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: _____ кв.м; форма собственности: __________; число комнат _____.

Качество дома: кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (подчеркнуть).

Благоустройство жилища: водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон (подчеркнуть).

 

Сведения об имуществе, принадлежащем мне (членам моей семьи) на праве собственности:

 

Вид имущества

Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)

Принадлежность

 

 

 

 

 

 

 

    Наличие инвалидности у членов семьи (указать): ________________________

___________________________________________________________________________

 

            Реквизиты счета, открытого в российской кредитной организации, для перечисления денежных средств на основании социального контракта:

___________________________________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату денежной выплаты, в течение двух недель со дня их наступления.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, а именно:

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

- почтовый индекс, адрес регистрации (по паспорту) и адрес фактического проживания;

- телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты.

Обработка моих персональных данных может осуществляться смешанным способом, путем сбора (получения), систематизации (комбинирования), накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения, уничтожения персональных данных.

    Разрешаю передачу моих персональных данных

___________________________________________________________________________

         (отделение почтовой связи, кредитное учреждение)

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его отзыва или до достижения цели обработки.

Требование об уничтожении не распространяется на персональные данные, для которых нормативными правовыми актами предусмотрена обязанность их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их обработки.

 

Дата ____________                Подпись заявителя ___________ ____________

                                                     (фамилия, имя, отчество(при наличии)

 

Принято документов ________       Принял __________ ________________________

                                          (подпись)  (фамилия, имя, отчество(при наличии)

 

К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

                                                                                                                                   

 

Галерея